【2021专家共识】临床重要耐药菌感染防控通用要点-临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
３ 临床重要耐药菌感染防控通用要点
3.1 手卫生
正确执行手卫生可减少手部微生物(包括耐药菌)污染，从而降低医院感染发生风险。手卫生被认为是预防和控制耐药菌传播的最基础、最有效、最经济的策略。手卫生是减少病原体感染和传播不可或缺的手段，也是感染防控的基础措施之一，是整体防控策略的一部分。规范的手卫生设施包括流动水洗手池、非手触式水龙头开关、洗手液、干手设施、手消毒剂和手卫生流程示意图等。手卫生设施的设置应方便可及，符合《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2019)的要求。
3.2 接触预防
3.2.1 基本要求
MDRO感染或定植的患者需在标准预防的基础上采取接触预防措施。根据标准预防原则，应在合理的时机正确地实施手卫生；当执行有喷溅操作(如伤口冲洗、吸痰、气管插管 等)、护理气管切开的患者和有分泌物喷溅的患者时，以及在有证据支持感染或定植源(如烧伤创面)引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。标准预防措施对于防止潜在定植患者的传播也至关重要，MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别。因此，采取接触预防的同时，不能忽略正确实施标准预防。
3.2.2 管理要求
制定MDRO感染防控相关制度，包括①抗菌药物合理应用管理、②MDRO预防和控制措施、③手卫生制度等；开展相关科室的教育培训，对所有医生、护士、医技人员、保洁人员、外送人员分层次分别进行培训和宣教，提高工作人员对MDRO的重视，严格执行工作人员工作过程中涉及到的MDRO防控措施；与微生物室合作，规范标本送检；获取上级行政支持，提高医院领导层面对MDRO防控工作的重视程度，配备合格、充足的隔离用品；专人负责MDRO的监测并监督各科室执行各项措施。
3.2.3 接触预防措施
(1)患者隔离(见3.3)。
3.3 患者隔离
3.3.1 病原体
对于CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE、CD感染或定植者，需要隔离。如果条件有限, 则优先对CRE感染者或定植者隔离；我国普通人群中产ESBLs的肠杆菌目细菌比例较高，在医疗机构内通过隔离预防此类耐药菌传播，已无实际意义。
3.3.2 隔离方法
(1) 单间隔离：应优先将CRE、CD感染或定植者安置于单人病室，尤其是传播风险大的患者，如有人工气道机械通气、大小便失禁、伤口持续有分泌物等情形的患者。隔离病室入口处应有明显隔离标识，隔离病室诊疗用品应专人专用，医务人员和探视者进入隔离病室应执行接触预防措施和手卫生。
(2)集中安置：当不具备实施单间隔离的条件时，应将同一种耐药菌感染或定植者安置在同一间病室或隔离区域，保证与其他患者有足够的床间距。划定集中安置患者护理活动限制区域，可设物理屏障或划线标注。避免在耐药菌感染或定植者紧邻区留置各种导管、安置有开放伤口或免疫功能低下等易感患者。接收隔离耐药菌感染或定植者，需安排专门的照护工作人员，即不应同时担负无耐药菌感染者，或非同种耐药菌感染或定植者的照护任务。其他医务人员，如护士、呼吸治疗师等视医疗机构具体情况参照执行，特别是在耐药菌感染流行或暴发期间。
3.3.3 隔离期限
原则上应隔离至耐药菌培养连续两次阴性。对于部分长期携带耐药菌患者，可以至疾病症状消失出院时。
3.4 主动监测
3.4.1 感染患者监测
对于有感染症状的患者，应及时送检相应的微生物标本进行检测(如培养、核酸检测等)。当从标本中检出临床重要耐药菌时，实验室应将结果及时通知相应的临床医务人员和感控人员。
3.4.2 无症状定植者的主动筛查
3.4.2.1 筛查的意义
无症状的耐药菌定植患者可成为潜在的传染源，对其开展主动筛查有助于早发现、早应对。然而，在采取包括手卫生、环境卫生等标准预防情况下，对于特定耐药菌(如产ESBLs的肠杆菌目细菌)进行主动筛查是否有必要(是否能增加防控效果)还存有较大争议。除CRE、MRSA和VRE外，当前阶段主动筛查并非是一线防控措施，而往往作为一线措施控制不佳时或暴发调查时的强化防控措施。
3.4.2.2 筛查的耐药菌
基于现有研究，主动筛查通常针对以下耐药菌和特定标本类型，CRE(粪便或直肠拭子)、MRSA(鼻前庭拭子)、VRE(粪便或直肠拭子)，由医疗机构依据自身防控重点和耐药菌情况等考虑开展。此外，鼓励有条件的医疗机构对其他种类耐药菌(如鲍曼不动杆菌)和标本类型(如下呼吸道标本)进行主动筛查科研。
3.4.2.3 筛查的指征
有条件的医疗机构宜依据自身医疗服务的特点和耐药菌监测数据等资料，确定特定或高风险人群，并对其开展特定耐药菌的主动筛查。
3.4.2.4 筛查的频率
主动筛查包括入院/入病区48h内采样以反映带入情况，以及在院/在病区采样以反映院内获得情况，其频率取决于筛查目的(如是否为暴发调查)、资源配置(如采样和检测的人力)，常见为一周一次，在暴发调查时可能更频繁。
3.4.2.5 筛查的方法
主动筛查通常包括对标本进行核酸扩增检测和培养鉴定两种方法。基于现有条件，最常采用的是培养鉴定方法(通常使用含特定抗菌药物的选择性培养基)，但培养方法耗时较长(1-2d)，且敏感性较核酸方法低。鼓励有条件的医疗机构开展核酸扩增检测方法，并对其进行敏感性和特异性的观察。核酸方法检测已知的菌种和已知的耐药基因，但不能检测未被纳入的已知耐药基因或新的尚未知的耐药基因，同时也往往难以将特定耐药基因与特定菌种关联。
3.5 环境监测
《病区医院感染管理规范》和《医院消毒卫生标准》中规定怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物检测；应每季度对重症监护病房物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》规范均未对MDRO的环境监测是否需要常规开展、监测频率及方法作出具体要求。
3.6 环境清洁消毒
环境的清洁与消毒在控制临床重要耐药菌的感染与传播中发挥着不可或缺的作用，环境包括地面、床单元及各种物体表面，重点在于床单元及高频接触的设备。根据相关行业标准和技术规范，医疗机构应对床单元表面及高频接触的设备进行定期清洁消毒，或者在遇到污染时进行及时消毒，患者出院时应进行终末消毒。
常用含有效氯400-700mg/L消毒剂作用时间10min，频次≥2次/天；被患者血液、体液、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，然后采用含有效氯2 000-5000mg/L的消毒剂作用30min；非艰难梭菌耐药菌感染环境也可以采用季铵盐，或采用季铵盐加紫外线消毒。与此同时，需要注意重复使用的清洁工具应及时清洗消毒、干燥保存。此外，保洁人员的配备及培训、环境清洁消毒过程的监督与监测也是确保环境清洁卫生质量的重要方面。
3.7 去定植(decolonization)
去定植是一种基于循证依据的干预措施，可用于预防CHAI。去定植分为普遍性去定植和目标去定植，后者往往通过筛查临床重要的MDRO，而采取相应的干预措施。术前鼻拭子筛查金黄色葡萄球菌，并对定植者鼻腔局部涂抹2%莫匹罗星软膏或与葡萄糖酸氯己定(CHG)擦浴联用，可有效降低术后(特别是心脏手术和整形手术)感染的风险。CHG是最具有循证依据的皮肤去定植剂，在交叉对照临床试验中，每日CHG洗浴能降低原发血流感染(BSI)。在重症监护病房(ICU)中，CHG洗浴已被证明能减少MRSA和VRE的交叉传染率，但广泛使用莫匹罗星和氯己定可能会加速耐药。因此，作为加强的MRSA控制措施，CDC建议只对特定人群实施有限的去定植。
肠道CRE和VRE去定植一般是比较困难的。在血液病患者中，粘菌素选择性肠道去定植可能有利于在短期内降低MDR/广泛耐药革兰阴性杆菌(XDR-GNB)肠道定植率和BSI风险，但不具有长期持续的效果。CDC不推荐对肠道VRE或多重耐药革兰阴性杆菌(MDR-GNB)定植患者去定植。ESCMID-EUCIC专家小组亦不建议对第3代头孢耐药肠杆菌目细菌和CRE携带者进行常规去定植。对于CRAB、全耐药革兰阴性杆菌(PDRGNB)和泛耐药铜绿假单胞菌(XDRPA)等定植患者，目前证据还不足以提供任何干预的建议。粪菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)是一种非常有效的治疗难治性CD感染的方法，有希望用于肠道MDR细菌去定植。
3.8 临床应用管理
充分发挥临床药师在抗菌药物管理中的技术支撑作用，将抗菌药物管理纳入处方审核和点评，推荐信息化手段实现处方的前置审核、过程干预，不断加强重点抗菌药物以及联合用药的监管；推荐开展重点抗菌药物的治疗浓度监测，指导临床精准用药；感控部门专业技术人员应当参与抗菌药物临床应用、耐药菌的管理以及感染性疾病多学科会诊；感染性疾病科医生应发挥专业优势，对临床其他科室抗菌药物临床应用提供技术指导；检验学科积极探索快速诊断技术，以提高感染性疾病诊断效率，促进抗菌药物精准使用；信息部门通过信息化手段实现抗菌药物临床使用的动态监测。
3.9 多学科协作管理模式
按照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》要求，各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用多学科管理体系与多学科专业技术团队。由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组负责抗菌药物管理日常工作，以及由包括感染性疾病、药学(尤其临床药学)、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业技术团队为抗菌药物管理提供技术支撑。
医院感染防控信息化建设是医院感染协作管理的重要内容，各级医院应加强医院感染信息的电子化以及实时化，能及时监控医院感染常见MDRO，并可信息化查询各个医院感染相关指标。
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