【2021专家共识】临床重要耐药菌感染防控个性化要点-临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识
4 临床重要耐药菌感染防控个性化要点
4.1 MRSA
(1)根据当地MRSA流行病学和患者人群易感性，针对地应用实时PCR从鼻拭子中快速筛查MRSA无症状定植患者。
(2)对于无症状MRSA定植患者，使用洗必泰沐浴和鼻腔莫匹罗星对MRSA进行去定植治疗，可降低MRSA感染风险。
(3)医护人员接触MRSA定植患者或处理被MRSA污染的器材可能造成手部被MRSA污染甚至短期定植，提高医护人员和患者手卫生依从性，可减少MRSA医院内播散。
(4)医护人员在护理MRSA定植患者时使用接触预防措施(如使用一次性隔离衣和手套)。
(5)MRSA可污染患者周围环境中接触过的物品和器械，并持续存在，故有效的清洁和消毒是常规策略的重要部分。
4.2 VRE
(1)VRE的临床筛查：针对VRE的筛选方法国内多数临床实验室采用临床拭子培养，主动筛查的标本包括粪便、肛门或肛周拭子。除此之外还有选择性富集肉汤、显色琼脂以及微阵列法直接从临床拭子中鉴定VRE。美国CDC 2007年的指导方针建议进行常规监测，国内VRE分离率高的医疗机构应进行主动筛查监测，尤其是危重症患者和免疫抑制人 群。
(2)VRE的接触预防措施：2019年美国CDC认为，维持和改善感染预防和控制措施，如手卫生和表面消毒，对于进一步减少VRE感染的数量和保护脆弱的患者群体至关重要。
(3)环境清洁与消毒：加强环境清洁与消毒可降低VRE传播风险。清洁措施可包括紫外线清洗系统、使用荧光标记评估的微纤维和蒸汽技术、室内消毒(含有效氯1000mg/L的消毒剂)与医院范围内改进的手卫生相结合等。VRE感染患者使用专用或一次性护理设备，所有重复使用的设备均应在使用后进行彻底清洁和消毒。
(4)VRE的去定植：针对高危患者的VRE去定植化，目前还没有标准的或公认的去定植方案，采取的VRE去定植措施应在感染控制小组和临床微生物专家或感染病医生协商评估后制定，曾使用过的去定植方法包括粪菌移植、使用杆菌肽或口服利奈唑胺和达托霉素。
(5)抗菌药物管理：了解和监测抗菌药物的使用模式，尤其与VRE感染病例相关的抗菌药物使用更应受到重视，限制诸如万古霉素和头孢菌素之类广谱抗菌药物的不必要使用，减少住院时间, 以防止VRE的出现和扩散。
4.3 产ESBLs肠杆菌目细菌
产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-PE)，亚洲儿童ESBL-PE的血流感染率为7%，致新生儿的病死率为36%，个性化防控ESBL-PE感染的措施值得高度重视。
(1)针对ESBL-PE感染菌及定植菌，逐步建立国家级或省级自愿主动报告系统。
(2)及时发现与诊断ESBL-PE感染，对高危人群及时取肛拭子，筛查ESBL-PE定植状况，酌情予益生菌或噬菌体去定植，对感染高危人群根据感染部位，适时采集合格标本送培养，尽量早诊、早防、早治。
(3)针对特殊人群，妊娠妇女有症状尿路感染者中ESBL-PE感染占21%，无症状菌尿症者中ESBL-PE为28%，对妊娠妇女及时筛查尿液与粪便ESBL-PE携带状态有助于早诊、早防、早治。
(4)ESBL-PE感染社区发病者，应特别关注旅游人群，提倡餐厅配备洗手液，取进食者先洗手再取进食，备餐时应生熟分开，提倡分餐制，医院发病(hospital onset)者，规范防控医院交叉感染；植入物相关感染(DRI)，尽量规范使用各种置管(动静脉置管、鼻胃管、气管插管等)，酌情拔除导管或去除植入物。
(5)研发床旁快速检测试条，尽快明确定植或感染，临床应力争合理使用各类抗菌药物。一旦出现ESBL-PE感染病，若为血流感染或免疫功能低下人群，宜选碳青霉烯类药物；若非危及生命或免疫功能相对正常者感染，可选酶抑制剂复合制剂，如含克拉维酸、他唑巴坦、阿维巴坦的制剂。ESBL-PE感染应慎用头孢哌酮/舒巴坦，不宜选用氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类，禁用不含酶抑制剂的青霉素类、头孢菌素类及氨曲南，及时清除感染者的ESBLPE也能防止传播。
4.4 碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌
肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等肠杆菌目细菌对碳青霉烯类耐药(CRE)形势日趋严峻，对我国及我国周边的其他东南亚国家构成严重威胁。
(1)由于CRE可分布于社区与医院环境、食物、动物之中，应逐步建立国家或省级医畜自愿主动筛查报告体系。
(2)加强国家层面定期爱国卫生运动，重视环境卫生与消毒。就CRE定植和/或感染的风险进行全民教育与培训, 借助各种媒体手段宣传与测试等，提高大众认知水平，践行实施所有感染病(包含传染病)的预防措施，做到正确的手卫生、适时佩戴口罩、食物生熟分开、分餐制，医院病室内换床单避免扬尘，病室内垃圾作为医疗废物加以彻底处理。
(3)以危急值管理CRE。用过碳青霉烯类药物者肠道携带CRE发生CRE血流感染的概率高于未携带者4倍，40%CRE携带可≥1年，故对使用碳青霉烯类药物者，尤其拟作器官捐献及接受者，应常规筛查粪便CRE携带情况，促进早知早防，可探讨益生菌或噬菌体去定植的可行性。
(4)目前，欧盟指南不推荐用抗菌药物去定植CRE。对8例CRE定植者用粪菌移植去定植，在粪菌移植后3个月内，8例定植者中3例去定植成功，具有中等去定植效果，值得尝试。筛查CRE定植者的密切接触者，或许能助推预防传播的教育与实践。
(5)在重点病区(如ICU、移植病房等)或CRE高发病区对CRE定植和感染者进行主动监测，并对CRE携带者进行隔离，有助于降低病区内CRE发生率。主动监测标本类型推荐直肠拭子。
4.5 CRAB和CRPA
侵袭性操作和环境卫生均可以影响ICU中CRAB和CRPA感染发生和克隆传播。降低中心静脉导管、气管导管和导尿管等侵入性医疗器械的使用率，严格执行有创操作的适应证和无菌技术, 留置患者体内的医疗器械应定期评估使用的必要性, 不需要时应立即终止器械使用。
呼吸机应严格按照规范清洁消毒, 呼吸机管道、湿化器应规范更换，频次为1次/周。采用复方氯己定含漱液、呋喃西林漱口液等帮助患者清洗口腔内部细菌，高效的口腔护理可降低感染发生。医护人员应促进ICU环境管理体系建立, 加强空气和环境消毒。加强医护人员的接触预防知识，加强抗菌药物管理，提高手卫生依从性，实施不同操作前手部均应严格消毒，使用一次性或专用的患者护理设备。
4.6 艰难梭菌感染(CDI)
CDI可导致严重的腹泻甚至死亡。无症状感染者也可排出CD芽孢，但传染性较有症状的CDI患者轻。由于缺乏足够的证据，不建议对无症状感染者进行筛查和隔离。合理使用抗菌药物是预防和控制CDI最有效手段之一。胃酸抑制剂(PPI)的使用与CDI存在关联，应避免非必要PPI的使用。为防止医院内传播，发现CDI患者时，将患者安排在有独立卫生间的单人病房。医护人员或陪护者在进入病房时应穿戴好隔离衣和手套。对疑似CDI患者也应做好预防性接触隔离措施。在接触CDI患者前后及脱下手套后应严格执行手卫生。CD芽孢对乙醇类消毒剂存在很强的抵抗性，在常规环境中可使用乙醇类消毒剂执行手卫生，在暴发或高流行环境中应优先使用软肥皂和清水洗手。建议使用合法有效的杀芽孢消毒剂或含有效氯浓度为5000mg/L的消毒剂进行环境的每日清洁消毒与CDI患者病房的终末消毒。不推荐利用非接触式消毒技术(如紫外线照射、过氧化氢蒸汽消毒)预防CDI。
4.7 多重耐药耳念珠菌
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